El informe oficial de la Consejería de Sanidad afirma que la enfermera del caso Rayan se ofreció "a poner las nutriciones enterales" tanto a Rayan como a otro neonato que se encontraba también en la UCI del Hospital Gregorio Marañón, ya que la auxiliar encargada de hacerlo tuvo que atender un ingreso.
Según el informe, alrededor de las 21.00 horas del 12 de julio, cuando la auxiliar iba a proceder al reparto de nutriciones, la enfermera a cargo del "box pequeño" en el que se encontraba Rayan indicó a la auxiliar que retrasara las nutriciones porque era precisa su colaboración en un nuevo ingreso de un paciente grave que "requiere atención inmediata" y al que hubo que practicar una punción lumbar.
En ese momento, la enfermera que cometió el error, contratada desde el 18 de junio en este servicio, "practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica" la alimentación de Rayan, mientras que administró "correctamente" la alimentación a un segundo neonato.
En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, en la que estaba ingresado Rayan, había el 12 de julio un servicio de 10 enfermeras y 5 auxiliares de enfermería para 14 pacientes, que más tarde fueron 15 tras ingresar otro neonato procedente de la Unidad de Cuidados Medios.
Más concretamente, en el box pequeño, en el que se encontraba Rayan, había dos enfermeras y una auxiliar de enfermería para tres pacientes, cuatro más tarde, con la llegada del procedente de Cuidados Medios.
A partir de las 15.00 horas, al incorporarse el turno de tarde la supervisora de Materno-Infantil valora que hay suficiente personal en Pediatría y propone a la enfermera del Caso Rayan bajar a Neonatología para familiarizarse con cuidados intensivos, pero sin tener pacientes a su cargo.
La supervisora comprueba en dos ocasiones que no existen incidencias y que esta enfermera se encuentra "acompañada y tutelada" por las otras dos del box pequeño.
Sobre las 21.00 horas se produce una situación de emergencia al ingresar un neonato que había sufrido una "agudización de su patología" que obligó a las otras dos enfermeras y a la auxiliar a acudir y a retrasar la alimentación de los pacientes.
"Es entonces cuando la enfermera 1 (denominación que recibe en el informe) se ofrece a poner las nutriciones enterales y Rayan recibe la alimentación por vía intravenosa", afirma el informe.
A las 22.15 horas, la enfermera de turno de noche de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, ante "el aviso acústico de la bomba de perfusión" de que ya ha pasado la dosis de Rayan, acude y observa que se le ha introducido alimentación enteral por vía venosa periférica.
De inmediato, avisa al médico de guardia, quien procede a suspender la infusión, retirar la vía periférica y solicita un control analítico y de imagen.
A partir de este momento, se inician las "maniobras y procedimientos" para intentar conseguir estabilizar a Rayan, pero "presenta un incremento del deterioro de su estado de salud".
Se le realizan "pruebas exploratorias y complementarias, administración de fármacos, oxígeno, derivados sanguíneos, etc" e, incluso, a las 8 de la mañana del 13 de julio se programa "realizar una exanguinotransfusión", que no fue posible realizar "debido al deterioro progresivo del niño", que finalmente falleció a las 11.30 horas.
El informe recomienda "establecer con carácter urgente en las Unidades de Cuidados Intensivos de todos los hospitales del servicio Madrileño de Salud mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que deban ser administrados por vías diferentes (enteral y parenteral).
La puesta en marcha de estos mecanismos, que no concreta, debe extenderse "a todas aquellas unidades de los centros y servicios sanitarios del Servicio Madrileño de Salud en los que deba administrarse a pacientes diferentes sustancias por diferentes vías de administración".
