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David Moreno Ramírez, en la sala digital del Servicio de Dermatología del Hospital Macarena. / EL CORREO
Próximo a cumplir 48 años, es un veterano de la innovación en la atención sanitaria. Si la pandemia del coronavirus ha provocado para millones de españoles la súbita aceleración del trabajo en remoto, David Moreno Ramírez lleva 15 años siendo pionero, desde su dedicación a la dermatología, en implantar y normalizar a gran escala los sistemas de telemedicina para mejorar la calidad asistencial. Los logros que ha impulsado en la sanidad andaluza, desde su función como Jefe de la Unidad de Gestión Clínica de Dermatología del Hospital Universitario Virgen Macarena, tienen el reconocimiento de muchos expertos, hasta el punto de ser actualmente el presidente de la Sociedad Internacional de Teledermatología.
Todos los debates que ahora se superponen sobre el reforzamiento en España de la sanidad van a tener en cuenta el reto de cómo hacer realidad el concepto de salud digital en cualquier necesidad y para cualquier edad. Más rapidez, más prevención, más eficiencia, más esperanza de vida. De todo eso habla David Moreno Ramírez con conocimiento de causa y con resultados. Y tan acostumbrado está a la evaluación de los procesos que cuando le preguntamos cuál es tras el desconfinamiento el promedio de espera en atender a los pacientes que les reportan desde los centros de salud, mira su pantalla y de inmediato nos dice: “Ahora mismo es de 1 día, 7 horas, 19 minutos y 29 segundos”.
¿Cuáles son sus orígenes?
Nací en Sevilla en 1972. Soy el segundo de los tres hijos de una familia trabajadora y que siempre ha vivido cerca del Hospital Macarena. Mi padre se ha dedicado en Mercasevilla al comercio hortofrutícola, despierto a las cuatro de la madrugada. Mi madre ha ejercido de ama de casa. Estudié en colegios públicos del barrio de la Macarena, como el Colegio Blas Infante, y me marcó hacer el Bachillerato en el Instituto Pino Montano, de ahí han salido grandes investigadores científicos. Resido en el centro de Sevilla, mi esposa, barcelonesa, también es dermatóloga, nos conocimos en el hospital, tenemos dos hijos.
¿De dónde nace su vocación por la medicina?
Por el desafío de ayudar a quien tenga una necesidad. En mi familia no había antecedentes de dedicarse a la profesión médica. Fue todo un reto para mí, y durante la carrera me decanté por la especialidad de Dermatología, saqué la plaza de alumno interno en ese departamento, a las órdenes de Francisco Camacho e Ismael Sotillo. Me trataron muy bien y disfruté haciendo prácticas en el Hospital Macarena notando que me consideraban uno más del equipo. Todo mi esfuerzo posterior se centró en intentar sacar la plaza en este hospital. Mientras tanto, empecé trabajando en la medicina privada y en hospitales como el de Sanlúcar de Barrameda.
¿Desde cuándo se interesa por la teledermatología?
Desde el año 2003, estaba terminando mi periodo de médico interino residente en el Macarena. Y le presenté a un directivo de este hospital un proyecto para conectar a través del correo electrónico el Servicio de Dermatología con los centros de salud de Sevilla y otros municipios adscritos al área sanitaria del hospital. Meses después me llamaron para montarlo, porque había muchos problemas con las listas de espera, sobre todo en cáncer de piel. Estábamos en los albores de la comunicación digital 2.0. La historia clínica aún se gestionaba solo en papel. El hospital no estaba digitalizado. Pero ya teníamos correo corporativo, el Servicio Andaluz de Salud implantó un gran avance: una red corporativa de internet a través de la que se podía transmitir información en un entorno seguro. Por dar una referencia, Facebook fue creada al año siguiente, en 2004.
¿Cómo lo materializaron?
Cada semana íbamos a dos centros de atención primaria para explicar la metodología, se pudieron comprar cámaras digitales, y en menos de dos años ya teníamos funcionando a diario en red con el hospital a todos los centros, enviándonos la información y las imágenes a través del correo electrónico. Y gestionando mucho mejor en la lista de espera quién tenía en estado avanzado un tumor, como puede ser un melanoma, y entonces lo veíamos en solo 24 horas, respecto a quien tenía verrugas benignas y le ahorramos desplazarse muchos kilómetros para una revisión que se resuelve en su barrio o en su municipio. Pensemos en quien vive en pueblos muy alejados como Las Navas de la Concepción, en la Sierra Norte de Sevilla. Porque la dermatología se basa mucho en la forma externa de las lesiones y en las imágenes clínicas.
¿Empatizaban con ese cambio de modelo?
El gran cambio no era tecnológico, sino humano. Fue muy estimulante comprobar las ganas que tenían de formarse quienes trabajaban en los centros de salud porque querían atender mejor a sus pacientes. Entre las muchas vivencias de aquella etapa, recuerdo que el terrible día de los atentados en los trenes de cercanías en Madrid, el 11 de marzo de 2004, me tocaba ir al de Cazalla de la Sierra para dar la formación. Iba en el coche desolado, escuchando en la radio el continuo incremento de víctimas mortales. Cuando llegué, aunque estábamos todos conmocionados, me animaron y me convencieron para que no suspendiera la sesión, porque eso retrasaría la implantación del programa en favor de la gente del pueblo. Y nos sobrepusimos, para hablar de lunares, de melanomas y de tecnología, aunque tenía un nudo en la garganta.
¿Qué balance deparó esa experiencia piloto?
Hicimos un estudio, que fue seleccionado por el Instituto de Salud Carlos III, evaluando todos los aspectos cualitativos, cuantitativos, de validez diagnóstica, de eficiencia económica y de satisfacción tanto de los médicos de familia como de los pacientes. De las 3.000 personas con las que se hizo consulta teledermatológica, se constató que el 80% no tenían que desplazarse al dermatólogo y sí el 20% restante. Fue muy positivo el cambio de mentalidad en la población. Entre el vecindario se corrió la voz de que si tenías un problema en la piel ibas al centro de salud y te hacían una foto. Y se logró reducir de varios meses a solo 12 días el promedio de tiempo de espera desde que iba a su médico de familia hasta que tenía la opinión del dermatólogo. Ese estudio fue publicado en la revista de la Sociedad de Dermatología de Estados Unidos.
¿Cuál fue el siguiente hito en su evolución?
La teledermatología prequirúrgica y preoperatoria. Y el primer paso lo dio un enfermero de un centro de salud de San José de la Rinconada. En un aviso domiciliario, atendió a una señora de 80 años, vivía encamada. Le hizo la foto de la lesión que tenía en la cara, nos la envió, y con esa imagen podíamos diagnosticar que era cáncer de piel. Y lo organizamos todo para que fuera directamente desde su domicilio hasta el quirófano y operarla con anestesia local. Porque, ¿merecía la pena que hiciera un desplazamiento solo para incluirla en el registro quirúrgico y decirle nuestro diagnóstico? No. Con un solo viaje al hospital, resolvimos su problema y esa tarde ya puso ser trasladada a su casa. A partir de esa experiencia, fuimos mejorando los procedimientos, sobre todo en capacidad de resolución, y ha dado resultados fantásticos.
¿Cuándo empezaron con una plataforma web?
En 2009, se desarrolló junto con la subdirección de tecnología de información y comunicación del SAS, y esa herramienta ha evolucionado hasta ser la solución corporativa para toda la teleconsulta del SAS, para todas las aplicaciones de telemedicina de cualquier especialidad. Nosotros llevamos con ella once años y para más de 100.000 pacientes. En 2012 publicamos un artículo en la revista de la Sociedad de Dermatología de EEUU en el que demostrábamos cómo los pacientes con melanoma que atendíamos a través de la plataforma digital tenían mejor pronóstico que los atendidos mediante el sistema convencional de lista de espera. En los primeros era mayor el porcentaje de melanomas más finos, menos invasivos, menos profundos. Y mejor el pronóstico de supervivencia.
¿Cómo aprovecharon la generalización de la tenencia de teléfonos móviles para interactuar con la población?
Nos permitió dar el salto a la teledermatología en relación directa con el paciente. Hasta entonces, todo era intermediado con el médico de familia o con el enfermero comunitario. Empezamos en 2018. Solicitamos informes a las grandes operadoras de telefonía y por entonces ya el 75% de los españoles tenían 'smartphone'. Y sabíamos que el 3% de la población padece psoriasis. Por lo tanto, era probable que un millón de personas con psoriasis tuviera teléfono móvil. Se creó una app, comenzamos con pacientes que llevan muy bien esa enfermedad crónica, y empezamos a programar cómo queremos que interactúe a través de esa aplicación, y a que lleve al dermatólogo en su bolsillo, y a que éste pueda flexibilizar la gestión de las revisiones. Lo fuimos extendiendo a otras patologías crónicas, y adaptando los procesos asistenciales a las necesidades de los pacientes.
¿Consiguen que muchos ciudadanos mejoren su cultura sanitaria, la prevención de patologías,...?
Sin duda. Y nos sirvió para cambiar la inercia del modelo de revisión periódica, en el que es usual citar seis meses después, o un año. Eso puede ser poco productivo para la detección precoz de la recaída de un tumor, porque, ¿y si el problema tiene lugar la semana que viene? ¿y si por acaso el paciente siente la necesidad de que le vean lo que tiene? Hemos intensificado la cultura del vínculo entre el sistema médico y el paciente, y darles pautas de autoexploración y autovigilancia. Si a usted le preocupa el 'por si acaso', contacte con su médico de familia o con nosotros, y a través de una foto resolvemos la consulta muy rápido.
¿Cuántas personas integran hoy en día su equipo y a cuánta población atienden?
Somos 19: trece facultativos, una enfermera que lleva todo el tema de curas, posoperatorias y diarias, dos auxiliares de enfermería y tres administrativas. Un equipo de excelentes personas y muy profesionales. Atendemos a todo el área del Hospital Macarena para Sevilla y provincia, donde hay unos 550.000 habitantes, y también a través de nuestra sala digital un programa regional de teledermatología para algunas áreas de otras provincias andaluzas, que suman unos tres millones de habitantes. Al año atendemos a entre 30.000 y 40.000 pacientes de nuestra área directa, y entre 20.000 y 30.000 del área regional.
Expliqué a qué grado de celeridad han llegado en su labor.
Estamos aplicando el concepto de demora cero. El médico de familia y el paciente, a través de la plataforma de teleconsulta, tienen la opinión del médico del hospital en menos de un día. Es un logro importante. Y eso se ha conseguido asumiendo a la vez un gran aumento en la demanda, porque ahora la población está más concienciada y ha descubierto que no hay barreras, que es más fácil consultar la opinión del dermatólogo, y lo hace. Gracias a eso, a ver tantos miles de posibles lesiones benignas, como las verrugas seborreicas, cuyo diagnóstico a través de las imágenes se resuelve en un minuto, es por lo que descubrimos más casos de melanoma de manera rápida y se acelera su venida al hospital. En nuestra unidad hemos multiplicado por diez nuestra capacidad de respuesta gracias a la teleconsulta con modelos muy eficientes en la gestión del tiempo.
¿Qué enfermedades de la piel están registrando mayor incremento de casos?
Los diagnósticos de cáncer. Pero no solo que crezca el número de pacientes sino que antes eran tumores que se daban predominantemente en pacientes de edad avanzada, y está aumentando el diagnóstico del cáncer de piel a personas cada vez más jóvenes, a partir de los 30 y de los 40 años. Y tenemos que hacer intervenciones quirúrgicas faciales, la localización más frecuente suele ser la cara, a personas de 40 y 50 años, cuanto antes casi siempre eran de 80 años. Este cambio es consecuencia de los hábitos de estar muchas horas al sol por motivos recreativos: deporte, navegación de recreo, montaña,... Porque ahora hay mucha menos población agrícola y marinera expuesta al sol como hace medio siglo. En nuestro servicio atendemos por año a unos 1.000 pacientes con tumores, y las teleconsultas se han incrementado a 20.000 al año. La buena noticia es que gracias a estos sistemas, lo estamos diagnosticando cada vez más precozmente.
¿Cómo trabajaron durante las peores semanas de la pandemia del coronavirus?
Desde el primer día del estado de alarma, decidimos que todos los médicos de mi grupo trabajaran desde sus domicilios para atender a los pacientes, que no podían ir a los centros de atención primaria porque estaban dedicados solo a la covid. La subdirección de tecnología del SAS resolvió en muy pocos días, con la aplicación Mercurio, que los pacientes nos pudieran enviar fotos desde sus propios hogares. Es extraordinaria la cultura de trabajo y de servicio de estos profesionales de la salud para cambiar el chip de un día para otro. Yo sí venía al hospital, y les enviaba información, y las administrativas se turnaban para las tareas de gestión. Así hemos logrado atender a más de 6.000 pacientes de dermatología de toda Andalucía durante los tres meses de confinamiento. Ha sido un importante impulso para la telemedicina directa. En teledermatología solo lo teníamos aplicado hasta entonces a psoriasis, acné y procesos crónicos.
En el Hospital Macarena hubo un elevado porcentaje de sanitarios contagiados por el coronavirus. Y dimitió el director gerente, fuertemente criticado por la falta de material de protección. ¿Cuál es su punto de vista sobre lo sucedido?
Fue una 'tormenta perfecta'. Tengo el punto de vista tanto de quien atiende a pacientes como de quien gestiona, porque de 2012 a 2014 fui el director médico de este hospital. Yo sufrí un periodo de fuerte crisis económica, pero no es comparable con la tremenda gravedad del problema de salud pública que se ha sufrido con esta pandemia. Cuando uno hace función directiva nos preparan para gestionar recursos, pero lo más difícil es la gestión de la incertidumbre y de las inquietudes de todas las personas. En mi opinión, todas las partes tenían su parte de razón. Y todos han vivido un periodo de enorme tensión y agotamiento. Por supuesto, todos los profesionales que estaban en primera línea atendiendo a pacientes ante una enfermedad tremendamente contagiosa y con importante letalidad, tenían que estar protegidos hasta los dientes, y el sistema tenía la obligación de protegerlos. También hay que ponerse en la situación de quien tenía que gestionar de manera administrativa esta crisis, y cuál era la cambiante información que recibían desde ámbitos superiores sobre lo que estaba sucediendo a nivel general, lo que complicaba gestionar bien la comunicación interna. En alguna guardia que estuve, vi que los profesionales con más necesidad de esos materiales tenían dificultad para acceder a ellos. Y cómo a otros profesionales que no los necesitaban tanto había que hacerles entender cuál era la prioridad. La gestión de las inquietudes es muy difícil cuando se teme volver a casa y llevarle un problema de salud a tu familia.
¿Cómo va a influir esta tremenda experiencia de paralización de muchos servicios sanitarios, para ser capaces de ampliar la atención médica mediante vías no presenciales?
La transformación está en marcha. Y no es tanto una cuestión tecnológica como de modelo. En la Facultad de Medicina estamos preparando mucha más carga de actividad online para el curso que viene. Por lo que se refiere al sistema sanitario, en mi opinión personal, pero estoy seguro de que muchísimos compañeros la comparten, estos tres meses de emergencia nos hemos dado cuenta de que hay actividades que hacemos en el hospital y no son imprescindibles que tengan lugar en un centro hospitalario. Hacemos venir a los pacientes al hospital más veces de lo que realmente su salud necesita. Por supuesto, hay especialidades que por su tipología puede ser imprescindible. Pero en el área de consultas externas, el 50% de las citas suelen ser primeras consultas y el 50 % son revisiones. Y nos hemos dado cuenta de que para las revisiones periódicas podemos ser muy resolutivos a través de la telemedicina y dar respuesta a un paciente sin necesidad de hacerlo ir al hospital. Porque ese desplazamiento no aporta un valor añadido al proceso asistencial del paciente.
¿Qué propone?
Después de lo que hemos constatado en este periodo de confinamiento, en los hospitales tendríamos que terminar con el modelo de hacer venir a un paciente para leerle una analítica o una prueba radiológica y para actualizarle una receta. Ese tipo de actividades representan un grueso importante del tiempo de trabajo. Cuando puedan utilizarse cauces de telemedicina. Y. en paralelo, darnos cuenta de que cuando realmente tenemos que ver a un paciente es cuando lo necesita y no cuando lo programamos en el calendario. Insisto: no estoy hablando de tecnología, sino de lo que llevo propugnando 20 años: transformar el sistema sanitario como ya se transformaron el sistema bancario, los supermercados, la compra online, y todas las demás facetas de nuestra vida doméstica. Transformar el sistema sanitario a la sociedad del siglo XXI.
¿Cómo debe ser la relación médico-paciente?
Esa relación no es un fin, sino un medio. No podemos seguir planteando el modelo del siglo XIX. Y existen tantas relaciones médico-paciente como circunstancias y necesidades surgen en cada paciente. El concepto moderno de calidad sanitaria es hacer lo que el paciente necesita en el momento adecuado y en el entorno adecuado. Y no siempre tiene que ser el hospital. Puede ser el entorno comunitario, o el centro de salud, o el domicilio del paciente. Si le vemos un melanoma: operarlo inmediatamente. Si tiene una lesión benigna: el centro de salud.
¿Las facultades de Medicina han adaptado su enseñanza a toda esta evolución?
Todavía no tenemos asignaturas basadas en estos valores. La sociedad se ha transformado en estas décadas mucho más que los planes académicos. Estoy colaborando con el equipo que está al frente de la Facultad de Medicina en Sevilla para impulsar esos cambios. Tenemos que salir de los clichés y que los médicos del 2030 o del 2040 den respuesta a cualquier necesidad del paciente. Incluso en circunstancias como la pandemia de la covid.
Cuando habla de clichés, ¿se refiere al sambenito de que la atención a distancia deshumaniza las relaciones entre las personas?
Precisamente la atención sanitaria durante el confinamiento está haciendo desaparecer esa mentalidad, esa falsa idea de que la telemedicina es un factor de deshumanización. Cuando en realidad el origen del problema y el debate sobre la deshumanización de la medicina ha nacido en algunas consultas presenciales de las que el paciente salía quejándose de que el médico le atendía demasiado rápido y ni le había mirado. Yo no tengo dudas: con lo innovador que fue Hipócrates para sentar las bases de la cultura médica, si hoy viviera haría telemedicina.
¿Qué han valorado más para elegirle en 2018 presidente de la Sociedad Internacional de Teledermatología?
Un factor importante es que nuestra labor se hace desde un sistema público de acceso universal. Cualquier ciudadano andaluz puede acceder a ese tipo de consulta. Y los estudios que presentamos en cualquier congreso tienen una muestra de población mucho más grande que los elaborados en EEUU o en otros países europeos. Porque la teledermatología norteamericana es muy avanzada, pero basándose en aseguradoras y en medicina privada, por lo que la muestra de población es inferior. El programa andaluz de teledermatología es de los más activos del mundo. ¿Y sabe cuál es la pregunta que siempre me hacen cuando lo explico en el extranjero?
No acierto a intuirla.
He dado 50 ponencias, en ciudades de los cinco continentes, y no falla que me pregunten: “¿Cuánto les pagan a los médicos por la teleconsulta?”. A mis colegas sigue sin entrarles en la cabeza que eso no se cobra aparte, que con nuestro salario rutinario atendemos con teledermatología a 20.000 o 30.000 personas. Es una de las claves por las que la telemedicina no avanza rápido en algunos países. Porque se asocia a reembolso adicional.
¿Mantienen la celebración en noviembre de este año en Sevilla del congreso mundial de teledermatología?
Sí, pero transformado en un congreso virtual. Y hemos actualizado el programa para incluir sesiones sobre telemedicina durante una emergencia de este tipo. Mantenemos que sea organizado desde Sevilla y como centro neurálgico nuestro Servicio de Dermatología del Hospital Macarena.