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Un fallo técnico y otro humano provocaron la tragedia de Barajas

"A las 14.23 horas el avión estaba en la cabecera de la pista y fue autorizado a despegar de nuevo". Dos minutos después había muerto la mayoría del pasaje. Ayer fue publicado el segundo informe sobre el accidente de Spanair, que concluye que dos fallos, uno humano -atribuido a las prisas- y uno técnico, causaron la tragedia.
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el 16 sep 2009 / 07:20 h.

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"A las 14.23 horas el avión estaba en la cabecera de la pista y fue autorizado a despegar de nuevo". Dos minutos después había muerto la mayoría del pasaje. Ayer fue publicado el segundo informe sobre el accidente de Spanair, que concluye que dos fallos, uno humano -atribuido a las prisas- y uno técnico, causaron la tragedia.

"Aquel 20 de agosto, durante todo el recorrido de despegue del MD-82, no se registró ningún sonido en el CVR relacionado con el sistema de advertencia de configuración inadecuada para el despegue (TOWS)". Lo que con esto quiere decir el informe preliminar de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil es que en la cabina del avión siniestrado no sonó ninguna alarma que alertara a los pilotos de que los flaps y los slats no estaban despegados, una maniobra imprescindible para que el avión despegara con éxito.

Por eso -y porque los pilotos omitieron el paso de comprobaciones de luces de flaps/slats después de poner en marcha los motores- el 20 de agosto de 2008 murieron 154 personas en la pista de la T-4 de Barajas. El accidente se debió pues -según el informe- a un error técnico, pero también a un fallo humano, y en este punto se diferencia este segundo informe del primero, publicado en octubre de 2008.

Los pilotos tenían a su disposición un procedimiento estándar y listas de comprobación en vigor para preparar el avión para una operación segura, en los que se incluía la confirmación de la configuración apropiada para el despegue. Sin embargo -señala el documento- "por factores como pudieron ser la interrupción que supuso la vuelta al estacionamiento de la aeronave por una avería, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos de trabajo empleados en cabina, no se llegaron a cumplir estrictamente".

Precisamente, cuando los familiares de las víctimas se quejan de que el MD-82 nunca debió despegar, se refieren a la citada avería, que retrasó el despegue desde la hora prevista, las 13.00 horas, hasta las 14.24.

El avión, por tercera vez en dos días, tuvo que volver al estacionamiento tras percatarse el piloto en un primer rodaje de una elevada temperatura anormal en la sonda RAT, en concreto una temperatura que llegó a alcanzar los 104 grados centígrados. Adicionalmente, los datos reflejados en el informe señalan que desde el día 18 al 20 hubo seis situaciones en las que se registró una alta temperatura mientras el avión estaba en tierra.

modo vuelo-tierra. En principio se dijo que la avería relacionada con la temperatura, que hizo retrasarse al avión, y la que causó el trágico accidente, no tenían nada que ver. Sin embargo, la Ciaiac estima que sí había un vínculo de conexión: el relé R2-5, que envía señales eléctricas al TOWS (el sistema que alerta de una configuración inadecuada para el despegue) cuando el avión está en tierra e interrumpe la señal cuando está en vuelo. El relé R2-5 también conecta la calefacción de la sonda RAT cuando el avión está en vuelo y la desconecta cuando está en tierra. Según esto, la indicación de alta temperatura mientras el avión se encontraba en tierra y el fallo del TOWS al no hacer sonar la bocina de advertencia a la tripulación durante la carrera de despegue, podrían estar relacionados con un posible mal funcionamiento del relé.

En este punto, el informe -con el que el organismo deja claro que no pretende buscar culpables, sino orientar la prevención-, puntualiza que "no se ha podido llevar a cabo por el momento un desmontaje completo del relé con el fin de estudiar minuciosamente sus componentes internos". En el examen radiológico del mismo no se aprecian defectos. Sin embargo, en una prueba funcional realizada se ha detectado un comportamiento anómalo. Los datos recopilados en estos ensayos aún se están analizando y un desmontaje completo del relé podría aportar datos adicionales. Por otro lado, en los historiales de mantenimiento de varios operadores de aviones de la serie MD-80 aparecen 26 casos de calentamiento de la sonda RAT en tierra. En 25 de esos casos, las averías se solucionaron sustituyendo el relé.

Por todo ello, la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil concluye que "deberían implantarse mejoras en el ámbito del diseño y en el de las operaciones con el fin de prevenir futuros accidentes". Como bien deja claro el informe publicado ayer, la historia de los accidentes ha demostrado que los pilotos solos no proporcionan una defensa suficiente contra los errores. "Los sistemas de aviso al despegue se han convertido en herramientas de gran utilidad para alertar a la tripulación y en la práctica representan una de las últimas barreras de seguridad de la que disponen las tripulaciones para abortar un despegue sin la configuración apropiada", dicta el documento.

Así las cosas, el organismo de aviación insta a adoptar medidas que eviten casos similares al que ocurrió hace un año. La Ciaiac solicita a la Agencia Europea de Seguridad Aérea y a la FAA de EEUU que pidan a Boeing evaluar las condiciones de funcionamiento y vida en servicio de los relés R2-5 y que definan un sistema de mantenimiento. Además, el informe recomienda a ambos organismos revisar los diseños de los sistemas de aviso al despegue -TOWS- y solicita una conferencia internacional con participación de todas las organizaciones representativas de la aviación para elaborar directrices seguras.

Pero sobre todo, el organismo de aviación hace una reflexión sobre lo siguiente:El manual de operaciones de Boeing en vigor en el momento del accidente estipulaba que la tripulación debía verificar el funcionamiento del TOWS sólo antes del primer vuelo del día, "por lo tanto es muy probable que la tripulación no lo comprobara durante su escala en Madrid". Tras el siniestro, tanto el operador como el fabricante, así como la Agencia Europea de Seguridad Aérea, recomiendan hacerlo antes de cada vuelo. "La comprobación del sistema previa al vuelo -termina el informe- podría haber detectado el fallo"- y, por lo tanto, evitar el accidente.

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