En un laboratorio, unos hombres con bata blanca preparan un compuesto de morfina de deliberación controlada. Recubren la píldora con un revestimiento para que el opiáceo se vaya liberando poco a poco y así ralentice el efecto de la sustancia.
En las próximas 24 horas, un enfermo en estado terminal ingerirá las dosis necesarias para controlar su dolor. La morfina es un sustitutivo de las endorfinas, casi una copia artificial de esas sustancias químicas que genera el organismo en estado de euforia, por ejemplo, cuando se practica sexo. La dosis va in crescendo hasta que el paciente y el médico descubren el equilibrio justo entre la intensidad del dolor y los gramos de morfina que logran aplacarlo. Si se le retira en ese momento el opiáceo, el dolor aumentará bruscamente y un fuerte síndrome de dependencia atacará al paciente. Si la dosis rebasa el límite recomendado, el enfermo podría sufrir alucinaciones. Si no hubiera un tratamiento controlado, la morfina atraparía al paciente hasta generar en él una adicción parecida a la de un drogadicto o lo sumiría en un coma profundo o le daría muerte.
Fuera de un hospital, todos los conceptos que se usan en el tratamiento de opioides en pacientes terminales adquieren otro significado y proyectan una realidad más turbia: morfina, adicción, síndrome de abstinencia, muerte por sobredosis... En realidad, el hecho de que la medicina y la drogadicción compartan un vocabulario común explica, en parte, el recelo de muchos médicos a usar los opiáceos para mitigar el dolor. También explica una de las razones por las que la Consejería de Salud ha elaborado una guía clínica para convencer y orientar a los médicos sobre el uso de los opiáceos en pacientes terminales.
Un hombre con cáncer de cabeza -el más doloroso que existe- al que le quedan tres meses de vida puede estar ingiriendo 120 miligramos de morfina al día, 10 gramos hasta morir. Por la misma cantidad, en la calle sería condenado a tres años de cárcel por un delito de tráfico, según el artículo 368 del Código Penal. En la medicina, el uso de opiáceos en pacientes terminales y enfermos crónicos es muy común, pero está sometido al estricto régimen especial de estupefacientes. Hay ciertas restricciones legales y precauciones para prescribirlos, como la doble receta. Andalucía mantiene estas precauciones contra la posibilidad de que se trafique con opiáceos. Pero otras comunidades, como Valencia, la han sustituido por la receta única.
Este uso controlado de drogas legales asusta a los pacientes, pero sobre todo pone nerviosos a muchos médicos, hasta el punto de que en los pasillos hospitalarios ha cristalizado el término "opiofobia". Los facultativos temen que unos miligramos de morfina de más provoque un coma en un paciente terminal y precipite su muerte.
La Consejería de Salud es una firme defensora del uso de opioides en pacientes terminales y en enfermos crónicos que sufren dolores agudos (el 15,5% de los andaluces). De hecho, el director del Plan Andaluz del Dolor, Juan Antonio Guerra, defiende con énfasis que "se mueren menos personas si se les calma el dolor, que si no se les calma". "Un dolor intenso produce un terrible estrés en el paciente que muchas veces termina por provocarle un infarto", dice. Pero los hospitales -como las iglesias- tienen reglas no escritas y una de ellas parece ser que "el dolor es normal". "Se lo he oído más a los médicos que a familiares de pacientes", dice Guerra: "el dolor es normal", "cómo no te va doler si te acabamos de operar", incluso, "si te duele es bueno"...
Salud piensa que el dolor es innecesario y que los miedos al uso de sustancias opiáceas son irracionales. Un enfermo terminal no sufrirá síndrome de dependencia, porque sus dosis irán en aumento o se estabilizarán hasta que haya controlado su dolor. Tampoco se convertirá en un adicto a las drogas, "porque lo más probable es que se muera antes", dice Guerra. Hay más posibilidades de que un enfermo crónico se enganche a las drogas, por eso Salud no aplica con ellos el mismo criterio que para los pacientes terminales. La OMS estimaba que el estado terminal del paciente se produce cuando le quedan seis meses de vida. Una adicción se puede prolongar seis meses, pero para controlar a un enfermo crónico con opiáceos hay que conocer bien el perfil psicológico del paciente y haber previsto plan de desintoxicación a posteriori.
Otro de los miedos del médico es no calcular bien y extralimitarse en la dosis de opiáceos. Eso provocará alucinaciones en el paciente, cierto, pero en una insuficiencia cardíaca, "la disminución del riego sanguíneo en el cerebro puede producir el mismo síntoma que un exceso de morfina: delirios y alucinaciones". La guía desmonta todos estos temores y habla de la morfina como del valium. Aún así, Guerra reconoce dos contraindicaciones a tener en cuenta: una es que los opiáceos adormecen, ralentizan el proceso respiratorio. Si el paciente no conoce la dosis justa que necesita, corre el riesgo de quedarse dormido y de que se le paren los pulmones. El otro factor es que la morfina es una sustancia peligrosa que no debe entrar en contacto con cualquiera. Aún se recuerda el caso de una anciana que llevaba en el pecho un parche de fentanilo con 120 miligramos de morfina para aplacar el dolor del cáncer. En una visita, su nieta se acostó con ella, el parche de su abuela se le pegó en el hombro a la niña y murió.
Entre las sustancias opiáceas menores, Salud aprueba el uso de la codeína y el tramadol -que son más próximos al analgésico-, y entre las mayores: la morfina, la hidromorfina, la oxicodona, la metadona -todas por vía oral- y el parche de fentanilo. La elección de la sustancia y la dosis depende del grado de dolor del paciente. La OMS elaboró una escala para medir el dolor de 0 a 10. Por debajo de tres sería dolor leve y lo recomendable son analgésicos, como el paracetamol o antiinflamatorios. De 4 a 6 es moderado y de 7 a 10, dolor intenso. Todo esto es relativo, porque entre el 50 y el 80% de pacientes terminales de cáncer sufre un dolor moderado.
