Revolución de la terapia CAR-T en los cánceres de sangre: "Podremos tratar pacientes sin quimioterapia ni radioterapia"

Las terapias CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) se han convertido en uno de los grandes avances en el tratamiento del cáncer hematológico. La inmunoterapia ha supuesto un nuevo paradigma para los pacientes que tienen un pronóstico complicado “donde las terapias tradicionales no funcionan y de hecho se aprobaron primero en aquellos con enfermedad refractaria”.

El doctor Miguel Ángel Perales, especialista en trasplante de médula ósea y terapia celular del Hospital Memorial Sloan Kettering de Nueva York, explica a ‘Guías de Salud’ que “estamos viendo respuestas en pacientes con enfermedades refractarias a los tratamientos clásicos y, con el seguimiento de más de 10 años que ya tenemos en algunos casos, podemos hablar de cura”.  

Un ejemplo de ello son “pacientes con linfoma difuso de células grandes podemos considerar que estamos curando alrededor del 30 al 40% de los pacientes”.  Y, aunque “es más bajo de lo que uno esperaría, pero también debemos tener en cuenta que son pacientes con enfermedad refractaria”.

En este tipo de cáncer hematológico las terapias CAR-T se utilizan en la segunda línea, cuando el tratamiento inicial no es eficaz, “también podríamos plantearnos usar las células CAR-T en primera línea en casos de muy alto riesgo de recaída”.

¿Acabará con el trasplante de médula tradicional?

El doctor Perales señala que “no sé si podemos decir que va a acabar con el trasplante de médula tradicional, pero en los Estados Unidos y en Europa estamos viendo una baja significativa del uso de trasplante autólogo y aún más trasplante alogénico en pacientes con linfoma difuso a células grandes”.

Sin embargo, uno de los hándicaps a los que se enfrenta la inmunoterapia es su alto precio. “En los Estados Unidos hicimos un estudio de rentabilidad de Yescarta en segunda línea basado sobre los resultados del ensayo fase 3 ZUMA-7 y en ese caso podemos demostrar que los resultados son positivos a favor del CAR-T comparado al tratamiento con trasplante de médula tradicional”.

“Se tendría que confirmar este tipo de análisis en otros sistemas sanitarios como en España, por ejemplo. Otra opción que me parece también interesante es el CAR-T académico donde España es el líder mundial en mi opinión. El CAR-T alogénico podría ser una opción más barata, ya que cuesta menos producir las células en ese caso”.

¿Por qué las CAR-T no funcionan en algunos pacientes?

La edad no es una limitación para tratamientos con CAR-T, como han demostrado algunos estudios. “También sabemos que en ZUMA-7, por ejemplo, los resultados en pacientes mayores de 65 años son parecidos a los pacientes más jóvenes”, resalta el especialista.

Pero, la pregunta más difícil es por qué hay todavía pacientes que son resistentes a las células CAR-T. “Esto sigue siendo una población de pacientes bastante difícil de tratar como publicamos nosotros, mostrando que la supervivencia global es bastante baja en estos pacientes”.

No obstante, “la buena noticia es que hoy en día tenemos nuevos tratamientos como los anticuerpos bi-específicos que nos podemos plantear para estos pacientes y también seguimos teniendo la opción de un trasplante alogénico”.

Nuevos retos de la terapia CAR-T: a por los tumores sólidos

Hay varios ensayos en tumores sólidos y algunos con resultados “bastante prometedores”, incluso en tumores con muy pocas otras opciones. En Estados Unidos” tenemos aprobación de otra terapia celular en pacientes con melanoma, lo que llamamos TILs, o linfocitos infiltrando el tumor”.  

“Estas células no son modificadas del punto de vista genético como las CAR T.  Pero hay ensayos clínicos donde se están modificando las TILs para aumentar su potencia. Finalmente, creo que vamos a ver la primera aprobación de una terapia de células TCR T para pacientes con sarcoma antes del final del año en Estados Unidos”.

Y sobre si hay peligro de efectos secundarios, después de que la FDA lanzara un aviso de “riesgo grave” de malignidad de células T en pacientes tratados con CAR-T, el oncólogo Perales hace hincapié en que “la mayoría de los casos no tenemos prueba que el linfoma está en las células CAR-T y de hecho en algunos casos el linfoma no tiene ninguna relación con las células modificadas. 

“También tenemos que recordar que el riesgo más alto de neoplasias secundarias es de síndrome mielodisplásico o leucemia aguda, donde es difícil decir si son las células o la quimioterapia y a veces radioterapia que ya ha recibido el paciente”.

Pero, “no tengo duda que en algunos casos sí hay una relación directa y es algo que tenemos que estar pendiente”. El doctor destaca que “es importante recordar que esta complicación es muy, muy rara y que estamos hablando de tratamientos para pacientes con linfoma o mieloma refractarios donde el riesgo de muerte de la enfermedad es mucho más alto que este efecto secundario”.

De todas formas, el doctor nos cuenta que “no tengo ninguna duda en seguir recomendando este tratamiento a mis pacientes explicando los riesgos como siempre hacemos”.

El doctor Miguel Ángel Perales lleva más de 25 años trabajando en Memorial Sloan Kettering y ha podido ver en primera persona la evolución del programa CAR T desde que empezó a finales de los años 90.  “En esa época había bastante escepticismo no solamente para la inmunoterapia en general, sino también para el futuro de las células CAR-T. Me acuerdo de colegas que dijeron a Renier Brentjens que en esa época trabajaba en el laboratorio de Michel Sadelain que no había ningún futuro en este tipo de tratamiento y que mejor se dedicaría a otro proyecto”.

Ahora la pregunta de dónde vamos a estar en 20 años. “Espero que podamos tratar pacientes con cáncer sin quimioterapia y radiación, con tratamientos más específicos contra las mutaciones que vemos en el cáncer, y quizás llegar al punto que podemos diagnosticar pacientes antes de que tengan cáncer e intervenir para prevenir el desarrollo del cáncer”.  

¿Dónde vamos a estar con la terapia celular en los 4 o 5 años que vienen? “Creo que vamos a ver más desarrollo de las células CAR-T en pacientes con tumores hematológicos, tumores sólidos, y sobre todo en enfermedades autoinmunes, donde ahora estamos viendo mucho interés y algunos resultados muy prometedores”.